江苏省城镇居民医疗保险制度及其完善

论文总字数：11764字

摘 要

城镇居民医疗保险制度，是对那些居住和生活在城镇的非从业居民的医疗保障问题做出的制度安排，江苏省城镇居民医疗制度自实施以来，为城镇居民的疾病医疗提供了保障。但是仍然存在着保障力度低、看病贵等问题，政府应该从制度自身的完善、医疗机构的协同建设、重视被参保人的利益等多个方面，进一步促进和改善这一制度，让弱势百姓真的不再为求医问药犯难发愁。

关键词：江苏省；城镇居民；医疗保险；惠民

Jiangsu Urban Residents" Medical Insurance System and Its Perfection

Xu Tingting

（School of Marxism, Huaiyin Normal University, Huai’an Jiangsu, 223300）

Abstract：Medical insurance system for urban residents is the arrangement of those living in Urban Non employed residents medical security problem to make the system, medical insurance system of urban residents in Jiangsu Province since the implementation, for urban residents medical disorders has provided a guarantee. But there are still efforts to protect low and expensive problem, the government should from construction and the coordination of the perfection of the system itself, medical institutions valued insurance interests, etc., to further promote and improve the system for vulnerable people really no longer chemists screenwriters to worry about.

Key Words：Jiangsu province;urban residents;medical insurance; benefit the people

城镇居民医疗保险制度的引入，是在城镇职工基本医疗保险制度和新农合制度相继推出之后，中共中央、国务院为了能够更好地处理城镇居民的医疗卫生问题，不断改进医疗保险政策的一项伟大的创举。城镇居民医疗保险制度的产生，在中国社会保障制度的改革发展历程中，具有非常重要的意义。

一、江苏城镇居民医保是对非从业居民的医疗制度安排

城镇居民医疗保险制度，它的主要保险对象包含那些没有参加城镇职工医疗保险制度的城市的未成年居民，以及那些没有固定职业的城镇居民。城镇居民医疗保险制度的引入，是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后，对非从业居民的医疗制度安排。

(一)构筑城镇居民医疗保障体系

1998年，我国在城镇，对在职职工第一次推出了职工医疗保险制度，截至到2008年的4月份，我国的城镇工人的医疗保险参保人员数目，已经超过了两亿。与此同时，在农村，自2002年开始，实行新型农村合作医疗保险制度。截至到2008年的9月底，全国范围内开展新农合的县市共计已经达到了2729个，参保人数共计8.14亿，参合率达到了大约91%，逐步接近新农合全覆盖的目标。^[1]但是，一些没有职业的城镇居民在我国却没有得到任何的卫生医疗保障，这成为了我国医疗保障制度覆盖上的空白部分，这类人群的“因病致贫、因病返贫”现象越来越严峻，并且发展成为了越来越严重的问题，引起了社会的广泛关注。于是，在2007年的7月份，国务院颁发了《关于开展城镇居民医疗保险试点的指导意见》，使我国城镇此类居民的医疗保障问题有了一定程度上的缓解和解决。国家选择了七十九个城市作为城镇居民医疗保险制度的试点城市，具体的计划是:2007年启动，2008年扩大，2009年覆盖率达到80%，2010年力争在全国范围内进行推广。^[2]伴随着新的医改制度的持续推进，覆盖全体人民的医保体系在我国初步建立起来。

（二）江苏城镇居民医保处于全国领先地位

江苏省在全国范围内，率先地完成了城镇居民医疗保险制度的全面覆盖。早在2004年，江苏的无锡市、泰州市和盐城市，就作为国家指定的城居保试点城市开始先行先试，2007年，江苏省在其十三个省辖市内全面推行了城镇居民医疗保险制度。按照基本医疗保险全覆盖的要求，江苏省将城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围之外的全体的城镇居民，包括少年儿童和中小学学生，全数纳入了城镇居民医疗保险的人员范畴，覆盖了江苏的城镇非从业居民约1230万人。^[3]所有的城镇居民按照自愿的原则，在所在社区参加保险，中小学学生则由其家长办理参保手续。

2012年，扬中市将新生儿也纳入了城镇居民医疗保险制度的参保范围内，在家长们发自自愿的原则下，颠覆了参保人员参保时间上的限制，采用了“即生即保即享受待遇”的方法，让新生儿自出世之日起，就可以享受到医保的待遇。^[4]

政府的支持力度不断加大。为了使这一制度更好地为广大人民服务，省政府根据有关国家法律、法规的规定，结合我省的实际情况，稳步提高居民基本医疗保险保障水平，不断调整医保的财政补助，加大了政府的支持力度，也提高了城镇居民抵御风险的能力。2015年4月，江苏省人社部、财政部联合发布了《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》,通知规定,各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元，全省居民医保政策范围内医疗费用基金支付比例达到72%以上。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制，2015年居民个人缴费在2014年人均90元的基础上提高30元，达到人均120元。^[5]

探索城乡居民医保一体化。在2016年1月12日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，江苏省作为医疗保险制度改革的先行地区，其实早在2011年就开始探索并实践城乡居民医保的一体化进程。截至2015年底，全省超过30个县(市、区)已经实现了居民基本医疗保险的城乡统筹。^[6]

（三）江苏城镇居民医保制度的运行效果

从破冰试水到稳步推进，江苏的城镇居民医疗保险制度走过了10多个年头，经历了从无到有的过程，这一制度为江苏城镇居民的医疗问题提供了最基本的保障。

1.减轻了城镇居民的经济负担

参保人员在参加保险以后，在其生病或者住院治疗期间，符合政策规定的住院和患有特殊疾病的门诊费用可以享受医疗用度的补偿，并且，补偿的金额在很大程度上超过了个人所缴纳的统筹费用，从而就可以有效地阻止了居民们因病致贫、因病返贫的现象的发生。

在家乡，有一位患重病多年的张女士，多亏参加了城镇居民医疗保险和大病救助，在医院彻底治好了病。多年前，张女士被检查出患有肝肿瘤，并确诊为恶性晚期。在漫长的岁月里，她和家人四处求医问药，花掉了四十多万元的医疗费。幸好因为参加了城镇居民医疗保险制度，她的治疗的多半费用被报销，自己只需花费部分治疗费。根据城镇居民医疗保险制度的规定，居民在本地医院看病报销更是高达八成以上，并且没有上限。张女士的肿瘤手术费用共计约七万元，她本人最后只负担了不到三万元。

2.解除了城镇居民的一大后顾之忧

在参保人员身体健康时，他所花费的保险费用可以用来救济其他的参保的患者，体现出了“一人有病万家帮”的合舟共济、互帮互助的精神，从而使参保人员没有后顾之忧，解除了潜在的忧患。

3.实现了省内就医结算平台的互联互通

截至2013年1月份，江苏已经在全省的13个省辖市实现了就医结算平台的互联互通。泰州市、宿迁市、苏州市、南通市、盐城市等城市在其省辖市范围内，实现了参保人员异地刷卡看病报销，无锡市、常州市、盐城市、扬州市、镇江市、泰州市等市市区之间也已经实现了跨市联网结算，常州市、南通市、连云港市、扬州市、镇江市、无锡市及大丰市、太仓市等地与上海市实现了异地就医费用的互相代为报销。^[7]

4.积极推进解决异地就医问题

在实现了13市的异地就医结算的畅通之后，江苏省人社厅在医保体系中推出了“暖流行动”，也就是从2013年的1月7日起，江苏省的各级医保部门将采用多种形式，给那些年纪较大的、行动不方便的异地安置退休人员限时办理2012年度及之前的异地就医费用。^[8]通过设置专门的窗口，专人负责，并且通过短信的形式及时地将报销的具体金额和支付情况告知参保人员。我省还会成立异地安置退休人员的档案库，包括其地址、家庭电话、移动电话、子女（或其他亲属）联系方式等；构筑网上信息交互平台，及时地通过信息平台与异地安置退休人员进行沟通交流，让他们可以随时随地地知道医保政策的变更、费用结算等消息。

江苏城镇居民基本医疗保险的参保门槛低，不论是身体健康的还是身体不好的，年纪大的还是年纪小的，都可以参加，是真正意义上的全民医保。江苏城镇居民基本医疗保险制度的出台和实施，城镇居民们怕看病、看不起病的问题，得到了有效的处理和解决，可以说它给广大市民带来了福音，那些怕看病拖累子女的老人，或者是看不起病被昂贵医药费吓到的穷人，终于都获得了接受正规医院治疗的机会。

二、江苏城镇居民医保中的问题

江苏省面向全体城镇居民的医疗保险制度，为城镇居民的医疗卫生事业带来了极大的好处。但是，该制度在具体的医疗实践过程中仍然存在着问题甚至是弊端。

（一）财政补贴偏低

财政补贴力度不够。目前，新型农村合作医疗制度的多项研究都表示，在大多数地方的政策报销比与参保人员获得的实际医疗费用补偿存在着差距，差距大概在10%至20%左右，城镇居民的医疗保险制度也在实践中存在着与之相类似的状况。就好比，江苏省在2011年，城镇居民的实际住院补偿比例为大约为53%，与我国医保政策所要求的70%还存在一定程度上的差距。^[9]江苏省城镇居民医保的财政补贴虽然呈逐年递增的趋势，但是显然力度不够。据江苏省2015年度居民医保财政补贴标准，2015年江苏省各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元，个人缴费在2014年人均90元的基础上提高30元，达到人均120元。^[10]但是，各个地区的财政补助事实上并不相同。患者真正生了大病，医保补助的钱往往变得很“鸡肋”，发挥不出什么大作用。我的一个亲戚，虽然不知道医保制度的相关细节，但是为人一直老实诚恳的他积极响应号召，每年都按时为全家购买医保。后来这位老人的儿子患病需要每月都花费三四百元购买药品，却被告知城镇居民的医保卡报销比例很低。这件事之后，他对医保制度很失望。

普通门诊补偿比例过低。江苏省城镇居民医疗保险制度体现的是体现大病统筹，住院补偿为主的原则，因此，住院的补偿比例偏高，而普通的门诊看病的补偿比例过低。很多居民可能在缴费后，全年得不到医疗补偿，或者补偿的金额很少，很多居民便想不再继续参保。并且，在实际生活中也会有这种现象发生：居民其实生病不是很严重，但是医生会让他们住院治疗，理由是住院报销比例更高，“为你们省钱”，结果却是让居民至少花费千元甚至是更多。因此，许多人会觉得医院很黑心，想坑他们钱，不大愿意去医院看病。再加上门诊的报销比例低，往往在生病之后医生借口病因不明而叫患者去做一系列的全身检查，动辄就花费几百甚至上千，所以很多居民尤其是无职业又怕看病花费子女钱的老年人，生病后就会硬撑不去看病，时间长了小病就会拖成大病。因此，居民的健康存在着风险，并没有真正得到保障。

(二)经办机构能力不高

城镇居民医保制度在经手办理的过程中面对的城镇居民数目巨大，而且业务管理水平需要日益精细化和规范化，这就要求其经办部门应该由粗放的管理转为精细的管理，使得经办部门尤其是基层的经办部门的日常工作量增多。例如盐城市，其参保人员数目达到大约23万人，而在基层工作的管理人员却只有仅仅40人，工作人员和参保人员之比接近为1: 5000。与其他国家相比较，瑞典的人均管理人员为621人，印度的人均管理人员为1813人，^[11]城镇居民医保的基层经办部门，其工作量繁多沉重，经办职员们的长时间的高强度的工作，严重地影响了其工作的质量。随着经办业务的不断增加，有些地区甚至依靠雇佣临时工来开展工作，该行为虽然在一定程度上缓解了经办工作的压力，但是却因为缺乏专业的知识能力和专门的培训，这些临时的经办人员办事能力弱，综合素质不是很高，从而无法保证工作的高质量和经办人员管理队伍的相对稳定性。

（三）存在一定的逆选择现象

在无锡市、泰州市、盐城市这三所城市中，小孩和老人是城镇居民医疗保险制度的两个高风险群体，而这两类人群则分别占据了总调查研究对象十三类人群的比重大约为17.8%和22.9%，其所占比例相对而言较高。^[12]城镇居民医疗保险制度的第一目的是保大病，所以对于那些身体素质较好、患病概率相对较低的居民来说，可以利用医保的机会其实并不是很多。再加上，城镇居民医疗保险制度很难具备像社会保险那样的强制性，所以就导致了逆向选择的问题是几乎不可避免的。

2016年城镇居民参加医保每人需要缴纳120元。^[13]这对于某些经济条件较差、人口较多的家庭来说是有负担的。因此，家里身体条件较好的青壮年，就会选择放弃参加，但他们会让老人孩子参加，逆向选择问题就这样产生了。逆向选择问题的出现会造成医疗基金短缺，也可能会造成基金筹集困难的现象，使得医保基金的安全性存在了很大的风险。

（四）城乡一体化尚未真正实现，两者融合度低

虽然新农合与城镇居民医疗保险制度进行融合有着极大的优越性，例如可以加大医保基金的总体数量，这对于构建长效的医保体系十分有好处，适应了人口流动的要求，社会矛盾得到了一定程度上的缓和，促进了和谐社会的发展等。但是在我们的现实的日常的生活之中，仍然存在着以下一些问题亟待解决。

1.城镇医疗卫生机构压力加大

这两种制度在软件水平和硬件水平上，都存在着一定程度上的差异。新农合与城镇居民医疗保险制度一体化以后，由于将报销比例和预缴纳资金额度进行了统一，所以参保人员就可以到其所定点的任一一家医疗机构进行治疗，那么这将 会导致大量的农村患者们纷纷地涌入城市医疗机构进行治疗，致使城市医疗卫生机构的工作压力大大地增加。

2.管理成本提高

实现城乡医保一体化之后，必定会使领导机构发生改变，并且人事关系也会随之产生相应的更替，机构需要重新进行整理合并，医保的资金需要重新进行统一管理。医保的管理成本将会大面积地提高，但是其服务的效率，相反的却有可能大大地降低。

3.面临运行不畅的风险

三大基本医疗保险制度在各自的保障对象、保障范围、缴费水平、报销比例方面，都具有各种各样的差异,制度的“多元化”带来了医疗保险制度格局的“碎片化”。新农合和城镇居民医疗保险制度，它们都没有建立参保人员的个人保险账户，由于参保人群并不是固定不变的而是流动较强的，所以必然就会导致参保人员的参保年限一时之间难于查证，如果城乡医保制度真的并轨，那么参保人的参保年限就会面对着要被重头计算的风险，这必定给原参保人员造成一定程度上的损失，甚至还有可能会引发基本医疗保障不公、医疗保险制度得不到有效运行的问题。

4.加大了道德风险和医疗成本

实施新农合与城居医疗保险融合后，两者在报销比例上（无论是住院还是门诊）都得到了统一，那么一些医疗定点机构就会容易受到利益的驱使，在为患者提供医疗方案、药品的使用等方面，会倾向于挑选一些金额较为昂贵的方案进行治疗。上述现象的发生无疑增加了道德风险和医疗的成本。

城镇居民与新农合医保的融合问题，需要作出更多的努力才行。

（五）医疗账户管理不善

医疗账户管理不善，主要表现为有的药店为居民违规刷医保卡销售生活用品。在我们笔者2016年2月所做的采访调查中发现，有一些城镇居民声称，自己总喜欢把医保卡拿去药店购买一些生活日用品（药店附带卖的米、油、洗发水、礼品等，也可以刷医保卡）。原因在于医保卡里面的钱平时看病用的不多，如果家里没人需要长期买药。同时，平时逢年过节走亲访友也可以在药店用医保卡购买一些营养品甚至保暖内衣。在我身边有许多邻居和亲戚，都表示自己曾经在医保定点药房刷医保卡购买过生活日用品，而多家药房也曾经直接把米、油、化妆品甚至是保暖内衣等生活用品放在药品架的醒目位置，药店俨然变成了居民购物的百货店，这早已成为司空见惯的事情。

而且，一些市民好像对自己医保账户里的“治病钱”并不十分在意。“医保卡的钱放着不花也浪费，还不如拿来买柴米油盐，反正平时不生病也买不了什么药。”我的一位姐姐这样说到，自己的医保卡中，每个月会累积九十六元钱，“账户资金总是‘长不大’，真正要是生了大病的时候，这点钱其实根本也没啥用处”。“这就像是‘鸡肋’，放着不花吧总觉得挺可惜的，可把它当做医疗保障吧，‘肉’又太少了点。”

三、江苏城镇居民医保制度还需完善

江苏城镇居民医保制度的建立和发展，一方面是医保体系和各项政策措施不断健全，居民待遇水平不断提高，网上结算快捷方便，减轻了看病就医负担；另一方面是一些问题严重地存在着。对存在着的问题必须引起足够的重视，要在方便城镇居民就医看病的同时，进一步完善这一利民、惠民的制度，让弱势百姓不再为疾病困扰，不再为求医问药犯难发愁。

（一）加大对医疗保险制度的财政投入

在不断完善城镇居民医疗保险制度方面，政府应该增强主导作用，加大对医疗保险制度的财政投入，不断创新为民服务的方式和方法。

城镇居民医保制度和新农合政策在很多方面都很相似，例如都实行个人缴费和政府补贴相结合的形式。江苏省一直以来都以“城乡居民医保”的名义对这两种政策进行统一的补助，并且每年都有在提高。但是就总体而言，补助水平仍然偏低，居民大病医疗费用仍然偏高，有些居民家庭仍然为此承受了巨大的压力。在医保基金收支平衡并且略有结余的前提下，可以考虑加大财政方面的投入，适当地提高支付标准；同时，政府要根据各个地区之间并不不同的经济发展水平，制定出适合不同层次之间的支付标准，将医疗保障的基金用在最有需要的居民身上，这样就可以增大医疗保障基金的效用性。此外，应采取以政府为主导的多元筹资的方式，作为统筹资金的方式方法。所以，作为政府，要积极地鼓励和引导民营资本还有其它的社会资本，特别是各类非政府组织的投资，例如也可以引进一部分的慈善组织的资金。

（二）提高医疗和医保机构的经办能力

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