整合基本医疗保障制度实施的路径研究：理论与实践的分析

论文总字数：8348字

摘 要

整合基本医疗保障制度是建立中国特色社会保障制度的必然选择，也是国家医保局成立的新的使命，是医疗保障制度建立、完善和可持续的重要目标，本次研究就是基于该目标，并基于制度建设的探索和分析，探寻制度实施的方法和路径。方法 通过文献阅读和对国家医保局的工作设计和安排紧密追踪，特别是国家医疗保障局和财政部对2019年城乡居民医疗保障工作做出部署的内容进行设计研究。 结果 通过分析医保制度整合的理论基础，总结分析相关政策和时间现状，认为整合基本医疗保障制度势在必行，是一项非常有必要的举措。 结论　 十九大报告为整合全国医保制度明确了方向，并提出让城乡居民基本医疗也要走法治化的道路，因此整合基本医疗保障制度是实现社会公平的内在要求，也是真正意义上实现全民医保的必经之路。

关键词: 基本医疗保障制度；制度整合；相关政策；必要性；路径

Research on the implementation path of integrating the basic medical security system: Theoretical and practical analysis

Abstract: Objective Integration of the basic medical security system is the national health insurance bureau set up new mission, is to establish and perfect the medical care system and an important goal of sustainable, this study is based on the target, and based on the exploration and analysis of the system construction, explore the method and path system. Methods Through literature reading and closely tracking the work design and arrangement of the national health insurance bureau, the national health insurance bureau and the ministry of finance in particular designed and studied the content of the deployment of medical security work for urban and rural residents in 2019. And trying to control variables to compare and evaluate the situation. Results By comparing the different policies and programs adopted by different regions, I make Suggestions for the comprehensive integration of health insurance. It is believed that the integration of basic medical security system is imperative and a very necessary measure. The central government and local governments have assumed their respective responsibilities and made efforts to achieve integration. Conclusion The report of the 19th CPC national congress clarifies the direction for the integration of the national medical insurance system. Therefore, the integration of the basic medical security system is the inherent requirement for realizing social equity, and also the only way to realize the universal medical insurance in the real sense. The national health insurance bureau has also introduced and updated relevant policies and measures, and the implementation of this measure has become a top priority.

Key words: basic medical security system; system integration; relevant policies; methods

1.前言

目前，在整合基本医疗保障制度实施的路径研究时, 我们必须了解医疗保障制度的发展状况，同时结合国务院、国家医保局以及19大中提出“全覆盖、保基本、多层次、可持续”以及“增强公平性、适应流动性、保持可持续性”的要求，进行总结全面整合医保的路径。

2.医保制度整合的理论基础

2.1我国医保制度发展历史

在1978年到1992年之间，我国一直处于传统医疗保障制度的转型探索过程中，1978年后由于我国经济体制的改变以及人们的收入水平的不断提升，对于医疗服务的需求不断提高。因此在1978-1985年期间这一阶段对城镇医疗保障制度的改革尝试，例如在公费和劳保医疗中加入患者自付这一项，也规定了自付费用的限额等；然后1985年之后的这一阶段为了适应宏观经济环境的变化，农村地区恢复传统合作医疗的尝试，尽管当时这些并不是最佳的举措，但也为未来基本医疗保障制度改革积累的经验。

1992年到2009年之后，我国医疗保障制度又进入新的征程。城镇职工基本医疗保险制度建立，从92年的广东深圳改革到1994年开始两江试点，最终扩大到58个城市。^[1]2003年, 国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》, 标志着新农合制度的逐步建立, 针对农村户籍人口的基本医疗保险制度正式建立； 关于《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》, 标志着新农合制度的逐步建立, 针对农村户籍人口的基本医疗保险制度正式建立。

2.2 医保制度发展与完善

2009年，我国基本医保制度在发展的历程中最终实现了全民医保，这是一个重要的一个时间节点，是其集中改革期。保障的水平大幅度的提高；从2011年开始到现在，已经到了全民医保制度的完善期，制度不断得到了完善，保障待遇水平也越来越高，进入了稳定发展的阶段，并且对于看病用药等方面进行了调整，用药的范围扩大，同时医疗服务管理方面逐渐增强，监管制度也得到了加强，同时对于医疗管理基本框架建立起来，医疗保障制度得到完善。

3.十九大与医疗保障局的相关政策

基本医保整合的基础目标是优化制度条例、加强管理体制，使制度保障每个人得到公平的待遇，可以为全体国民提供更好的服务，同时让整个制度的运行更有效率，这样还能保证基金的可持续性。为了贯彻十九大的决策，我们要重视并落实2019年《政府工作报告》和国家医疗保障局在2019年5月更新的《2019年城乡居民基本医疗保障工作通知》

医保整合需要一步一个脚印，为了踏实的做到保障，必须保证覆盖的人员是全体国民，让大家都可以依法参保，而且保证参加医保的公平性，同时还可以改善当前的不足，将效率提上去。总之2019年之前要把没整合完的地区的两个制度统一起来变成一个制度，必须针对全体公民，保证参加医保的人员和人数这些年保持稳定。各地要聚焦城乡居民医疗保障发展不协调不充分问题，结合医疗保障相关职能整合。确保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。统一经办服务和信息系统，尽可能提高政策的质量和效率，确保医保制度的统一，确保统一的政策格局的全面建立^[2]。

4.实践探索

医保制度整合是一个复杂而又充满挑战与各类问题的过程，整合不仅需要考虑整合所带来的成本问题，也需要考虑实际落地方案的实施可能性与可持续的问题，因为中央和政府要考虑各地存在的差异，地域问题牵扯到地域的划分形式所带来的影响。因此需要出台不同的治理和改革方案，例如直辖市天津市、重庆市、北京市、上海市等地方的整合模式与其他一些省份例如新疆维吾尔自治区、西藏自治区、江苏省、安徽省、山东省等的整合模式是存在差异的；地域目前的经济状况和目前的发展程度对基本医保制度的整合是有重大影响的，像发展比较迅速，处于前线的北京市、上海市、广州市、杭州市等城市与发展相比较慢一些的拉萨市、贵州市、乌鲁木齐市等城市之间的模式启动也不能完全一样，要做到平衡也是存在难度的，所以需要不一样的整合路径；地理位置也是一个考虑因素，另外在整合的过程中，相关制度和相关政策面向的人群、以及包括人群所处的城乡差异等问题也是不可忽视的，因为城镇居民医保和职工医保是有其明确的人员针对性的，但新型农村合作医疗就意味着面向的是各年龄阶层各种类型的所有农村人口，因此在医保筹资和人员缴纳费用和保障范围等方面就要做到下很大功夫去调整，保证相对的公平性和有效性，如果不能协调这些问题，或是不能做到求同存异时的相对平衡，那么整合医保的过程中将面临很大的困难与挑战，这也是这项研究存在的必要性。通过控制变量的方法，我提取了一些城市和省区的大体信息和整合状况来进行对比研究和分析。

表1 不同经济发展状况下的整合医保制度的差异性

城市 人口（万）	人均GDP（万）			整合原则	整合路径
上海 2,418.00	10.38	①解决好医疗保障均等化问题 ②符合医改方向 ③新老制度衔接			①统一对象范围。②统一筹资标准，按照人群分档次。③统一财政补助标准④统一支付比例⑤统一医疗资源⑥统一机构管理⑦统一信息系统
三明 273.00	2．40		①保障城乡居民公平享有健康权利 ②促进社会公平正义 ③促进城乡经济社会协调发展 ④全面建成小康		①组建成医疗保障基金管理中心②统一执行三明市新农合制度，实行“六统 一”③统一用药目录、诊疗目录及服务标准，实现“三统一”④实行就低不就高的个人缴费、 就高不就低的补偿模式。

如图表1，我选择了两个经济发展相差较大的城市，在我的表格中比较经济发展状况的指标是人口数量和人均GDP的数值进行简单直观的对比，通过对比我们发现上海在整合原则上更符合一个大型经济发达所设立的原则，三明市的整合原则中包含一些基础要求，例如促进城乡发展以及建成全面小康的原则，上海则是在原来的制度上进行制度衔接，说明发达城市已经在早期就有适合其经济发展的制度规划。两地区的整合路径都围绕着十九大提出的六统一做出了适合该城市的路径。

表2 不同地理位置的区域医保制度管理的差异性

地区 人口（万）	区域面积（平方千米）		管理要求
新疆 2,445.00	166万	①由人力资源和社会保障部门统一归口管理基本医疗保险工作，统筹、政策、协调、监督。②以政府购买服务的方式支持具有资质的商业保险机构等社会力量参与经办服务。③机构整合。制定机构整合和人员交接程序，对经办机构应妥善做好不同身份人员的统筹安排。④.上下联动。自治区、地州市、县(市、区)协同开展，调动社会力量参与经办服务。
江苏 8,029.00	10.72万	①创新管理方式，将基层医疗卫生机构及其下设的医疗服务站点纳入医保服务一体化协议管理。②执行全省统一的城乡居民医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等基本医疗保险。③对于基金的管理。一要按时集中审计，二要合并基金管理，三要加强风险控制。

表2主要是针对医保制度的管理来呈现的，我国国土面积辽阔，占地东西南广阔的土地，同时存在人口密集或者稀疏、地理位置偏远还是靠近沿海，因此我选择这两个城市进行对比。其实像西北这样的地区人口密度稀疏，且土地面积辽阔，就会产生一个管理上的问题，因此不同的区域采取不同的管理模式。

5.医保制度整合与路径优化的路径

5.1 整合的必要性

对于为什么要整合医保制度，主要是因为新农合和城镇居民医疗保险在筹资水平、财务补助方面更相似，所以合并起来更方便，且整合的过程也能够保证管理体制的统一，进一步提高医保制度实施时的效率问题，有效发挥医保第三方监督机制的作用，可以解决重复参保和补贴的问题，提升农民医疗保障水平，实现权利与制度的公平性。

首先社会权利平衡是一个社会稳定安定的前提，我国保险制度在改革过程中发现了保险制度分割的不公平性，使城乡居民的公平有效的权利得不到保障，因此制度的分割损害了公平性。这个问题将使保险制度的分割不公平，使城乡居民的社会权利得不到保障。为了使国民更好的公平的享受到国家的体制政策，解决一些地区的不平衡现象。

医保管理部门的单独管理和分散性也降低医保管理过程中的效率，也阻碍了医保制度的可持续发展^[3]。权利的分化使得管理的系统变得复杂化，从而使得医保管理的成本有所增加，医保管理的难度也增加了。另外其中可能还会有重复管理的弊端，这样不利于城乡医保制度的改革发展以及城乡本身的发展规划，也不利于城乡居民的医保水平的提高。为了降低管理中发生重复的现象，避免发生补贴重叠的情况，因此了解和完善居民的实际状况信息，并且实施科学管理的整合决策尤为重要，也是为医疗卫生事业的发展提供更加有利的保障。因此整合医保制度是现在我国医保制度改善和优化中的必定要前进的道路。

5.2 整合路径

目前，我国整合医疗保险制度的主流建议是“三步走”战略：先合并新农合和城镇居民基本医疗保险形成居民基本医疗保险，之后再与城镇职工基本医疗保险合并，最后建立全国性国民健康保险。^[4]

(一)公平共同享受医保权利

基本医保制度的整合是确保国民全覆盖的必要条件。整合是一个非常漫长又充满挑战的过程,它是医疗发展与责任成果共担共享的过程，不但需要建立“一体化”的城乡基本医保制度,而且还需要建立全国统一的基本医保制度体系。然而这一过程的完整实现就必须以国民平等地享受医保的权利为首要的条件，因此确定医保权利的主体地位是非常关键的，做到去身份化，去城乡化等，让全体国民平等地享有医保赋予的权利,共同享用医疗的成果。

(二)划清各政府部门医保管理权限

在医保制度整合的过程中，除了让全体的法定公民享受医保的权利之外，国家和政府作为领导者，则必须承担医保整合的整个过程的责任和义务，这样才能帮助人们公平的享受医保制度和医保政策，因此关注顶层设计是非常必要和关键的。医保管理权的整合是整合基本医保的前提。因此要做到能够明确不同层次的政府以及其不同的部门之间的医保管理的权力，统一筹资、参保、支付和监督等制度。^[5]最佳的模式是中央政府总管理，地方政府管理各地区医疗服务事务，同时明确各医保部门与其他医保行政部门之间的权责关系，划清界限，遵守各自的职能，也要做到必要时的管理的衔接，避免管理中间出现因为责任的不明确而出现的差错,使制度具有全民性、平等性、完整性、可持续性,通过衔接好每个过程最终达成医保制度的完全整合,确保让所有的社会成员都能公平享受医疗改革和发展的成果。

(三)为政府有限的资源而做好准备

虽然医保制度整合的过程中第一负责人是国家和政府，但是在政府的主导能力下，政府也不是完全拥有符合整合过程中的所有资源，在这样的情况下，应该将这个项目委托代理关系授权给其他执行机构。我们所了解到的《社会保险法》中只对政府的工作责任做了泛泛的规定，但实际上责任并不明确。在医保制度整合的过程中，因为政府的能力其实也是有限的，资源也是有限的，应当明白政府虽有主导责任，但并不代表政府对医保制度管理与整合过程的完全包揽，所以应当将政府的角色划分清楚，政府要做到承担责任和维护整合过程中的事项，确保制度管理和整合的外部环境，并保证每个法定公民公平享受医保的权利。医保制度就是为人们服务的，在服务的过程中，政府是承担服务过程的主体，但实际上政府资源有限,因此能够通过医疗服务外包、购买医疗服务或者授权一些执行机构等模式来为国民医保提供服务,但责任不能外包，因此这个办法是为了更好的让政府提供服务。

(四)为医保制度整合的实施给予保障

出台基本医保制度整合项目并不只是做表面文章和无端喊的口号，这个过程必须要有有法律效益的实施制度作为保障。从基本规则、项目规划、政策措施、整合方法、监督举措等方面保障制度整合的项目落实。首先要取消一些造成资源浪费和低效的经办机构，建立有效统一的经办服务体系。并且在此过程中建立统一的信息平台保证信息沟通没有障碍以及衔接的便捷。为了全民共享医保成果就要有完整的医疗服务体系，在原有的基础上完善我国的医疗服务体系，尤其关注基层医疗服务和资源，保证做到雨露均沾。

参考文献

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