重特大疾病医疗保险模式分析

 2022-10-02 09:10

论文总字数:11120字

摘 要

随着国内经济的发展我国基本医疗保险不管是政策方面还是人员的覆盖率方面,都有较快的进步和发展,还有实行医疗救助等。居民普通疾病的治疗所需要的费用有了基本的保障。但患有重疾的人群的处境依然堪忧。这种疾病的花销是普通居民是承担不起的。虽然得这种疾病的人不多,但对国家来说仍是个大问题,因为这种疾病对患者自己或家庭造成的负担却是灾难性的。为了缓解重特大疾病带来巨大的经济压力,为了完成医疗服务在贫困人群中可及性,提出了一系列政策制度和跟大部门的文件,推动重特大疾病医疗保障工作进一步实现和完善。本次研究通过介绍重特大疾病保险和国内实施的情况来了解我国重特大疾病医疗保险存在的问题和优点。提出完善我国重特大疾病保障和救助机制体系的建议。

关键词:重特大疾病;重特大疾病医疗保险;模式

Analysis on Medical Insurance Mode of Major

Abstract:The rapid development of the domestic economy has led to the development of medical insurance. China's basic medical insurance, whether it is policy or staff coverage, have a faster progress and development, as well as the implementation of medical assistance and so on.The cost of treatment for the treatment of ordinary diseases has a basic guarantee. But the situation of people with severe illness is still worrying. The cost of this disease is that ordinary residents can not afford it. Although the number of people suffering from this disease is small, but the country is still a big problem, because the disease on the individual or family difficulties caused by the patient is disastrous. In order to alleviate the great economic pressure of major diseases, in order to complete the accessibility of medical services in the poor, put forward a series of policy system and with most of the documents to promote the major diseases and health care work to further achieve and improve. This study introduces the problems and advantages of medical insurance for major diseases in China by introducing the situation of major disease insurance and domestic implementation. And then introduce the foreign medical security system model, analyze its advantages and learn from, put forward to improve China's major disease protection and relief mechanism system recommendations.

Key Words:catastrophic disease;serious illness insurance;mode

引言

我国当前执行的基本医疗保险制度有:职工基本医保、居民基本医保、新型农村合作等三种。2016年出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,提出新农合和居民基本医疗保险两种保险将会逐步合并成一个[1]。我国基本医保能够保障我国大多数居民的基本医疗需求,它能够分担众多因为疾病造成经济上的压力,并且能够避免一些人生风险,由于其对象为全体公民,因而体现出社会的公平性。

我国基本医保虽然给绝大多数提供保障,而且对大多数人起到了减轻医疗费用带来的经

济负担的作用,但是对一些大病基本医保还是起不到什么作用。所以根据《关于开展城乡居

民大病保险工作的指导意见》,我国重特大疾病保险是对基本医保超过封顶线部分的补充的一种政策措施[2]。也就是说目前的大病保险是基本医保的拓展。

随着我国经济水平的高速发展和人们思维认知的进步,我国基本医保水平也正在逐步提高,而且基本医保和现行的大病保险制度逐渐会融合为一体。但根据一些发达国家医疗保障体系的经验教训,对于一些特殊医疗服务和和高额费用的疾病除了国家政策还需要靠市场力量,需要用商业保险来解决。

1 重特大疾病医疗保险的相关理论概述和内容

1.1 重特大疾病的介绍

对于重特大疾病到目前为止没有一个特定的概念,一般从两方面来确定其含义。一,经济学层面的概念,一般指大额的医疗费用,对患者造成巨大的经济负担和对其家庭带来灾难性的经济危机,但是这里的高额没有以具体的范围和标准,都在在探索中。一般根据居民的收入水平和地区的经济水平确定。在国际上,对重特大疾病有一个很形象的名字,即“灾难性卫生支出”,指家庭的稳定收入不算生活必需品,家庭医疗总费用支出占其40%或超过40%。[3]。二,从医学角度来讲,重特大疾病由疾病对患者生命安全造成的威胁程度和患者能否正常生活和活动、正常工作等作为判断标准。

1.2 重特大疾病保险的概念

重特大疾病保险,由政府主控,专业运营的一种补充保险。保险对象为影响到人的健康,甚至威胁到人的生命的癌症等重疾病。被保险人罹患重疾病,商业保险会按一定的比例承担一部分医疗支出为主要形式。

重特大疾病的发展跟当今社会的发展有着紧密的联系。比如环境和气候的变化、人类生活习惯的变化、滥用药物、等都会造成各种就疾病的返回和心肌病的出现。最主要的是当今社会人们的不良生活习惯,如,熬夜玩电子游戏、玩手机都比较常见,饮食不良习惯、饮酒过多、抽烟、纹身,工作压力大等等都导致疾病风险的增加。

1.3 重特大疾病医疗保险的内容

基本医保做好了才能开展重特大疾病医保的建立,而且保障范围一直要扩大直到全民获得基本的健康保障。为了进一步提高被保险人的保障水平,很多地方都开始着眼于补充医保的工作中。重点是用提高被保险人的住院报销限额和报销比例、住院费用的起付线减小等措施来提升和改善被保险人的保障水平,这为重特大疾病医疗保险的建立和完善奠定了坚实的基础。

1.3.1 资金筹集。我国基本医保基金剩余中取出一定比例的基金或一部分基金成为重特大疾病医疗保险的基金主要来源。如果这年没有剩余的,则在下一年提高缴费比例来解决问题。目前我国基本医保基金有一定的剩余,对重特大疾病保险的开展打好了基础,但是对重特大疾病的长期发展来看,很难持续发展下去。因此,我国应建立独立的重特大疾病保险制度,应有单位、个人缴费和政府财政补贴来解决资金筹集问题,可以通过爱心组织和公益组织的捐助来筹集一部分基金,也可以鼓励和支持公民和企业参加商业医疗保险等来作为补充保险。来满足各种健康需求,建立多种筹资渠道。

1.3.2 保障范围。在重特大疾病保险中,目前我国对其病种没有一个具体的规范。重特大疾病的判断主要通过经济学和医学两角度来判断。而且它解决的不是病,而是经济负担。所以,实际上先从高额的医疗费用、社会上影响大的病种入手。如,恶性肿瘤、癌症、白血病等血液病、尿毒症等其他特殊重特大疾病和罕见病[4],而且随着社会经济和人民生活水平的提高,未来逐步会扩大疾病的种类,其保障范围会越来越广。

1.3.3 保障内容。保障内容主要有,基本医保不予报销的用药、诊疗和检查的费用;大于基本医保的部分和补充医保最高支付限额的部分。

1.3.4 运作方式。由政府主导,基本医保机构主办、商业健康保险等多种形式补充的原则[5]

2 我国重特大疾病医疗保险制度

1994年,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部等的《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》提出发展职工医疗互助基金和商业性的医疗保险,成为当时的补充医保,这是为了补充基本医保之外的医疗服务,但这是个人自愿为原则[6]。1997年,职工互助医疗保险开始在多个地区建立和发展,且鼓励发展多种补充医保。1998年,国务院正式提出了基本医保的概念,而且提出医疗费用大于基本医保的最高限额的,可以通过购买商业保险来分担。国家公务员在基本医保的基础上享有医疗补助政策。而且在2000年确定公务员医疗补助制度。同时企业也可以建立补充医保。要求其补充医保费在工资总额的4%内,直接可以从成本扣除。

2009年,政府加强了对补充医保税收政策的程度,企业补充医保费在工资总额的5%内,在纳税所得额时扣除。国务院的相关文件提出,在基本医保发展和完善的同时,鼓励和支持建立和发展多种形式的补充医保。2012年国家财政部,劳动部等六个部门的文件提出向商业保险公司购买大病保险,满足被保险人的多种医疗需求。

2015年,中国保监会《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》提出,保险公司不能因被保险人既往病史拒保,并保证续保[7]。还规定医保不能设置免赔额,符合合同要求的被保险人自付额不能超过10%,并且医保简单简单赔付率不得小于80%,若低于,其差额都返还到参保人的个人账户上。进一步保障了被保险人的利益。2016年的《政府工作报告》等多个重要文件都有提到要解决“看病难、看病贵”的我国很多居民都面临的问题。

以上可见,政府越来越重视重特大疾病保障的问题,政府通过不断的研究和探索,通过拓展试点地区,利用商业保险机构办理的城乡居民重特大疾病保险。

对此要建立相应的保障制度,加强实施重特大医疗救助和建立多种相配套的政策制度,为建立重特大疾病医疗保险提供条件。

2.1 城镇职工重特大疾病医疗保险制度

我国重特大疾病保障主要有,城镇职工大额医疗保障和城乡居民大病医疗保险。而城乡居民大病医疗保险又分为城镇居民大病医疗保险和新型农村合作大病医疗保险。

2.1.1 城镇职工大额医疗费用的统筹制度。就广西来说,只要加入职工基本医保的人包括退休职工,要求同时加入大额医疗费用统筹。其筹资标准为每年每个人要交120元左右,而且用药目录、医疗服务项目都不分。在大多地方其统筹基金的年度最高支付额为基本医保统筹基金的年度最高额以上18万元,且其标准线大概为6000元,大额医疗费用资金支付比例一般达到60%-80%[8]

参保人员发生的大额医疗费用超过个人自付20%超过大于1万元的总额与大额医疗费用统筹资金超过18万元的总额之比。其比例大于或等于70%时,它的再支付比例就为70%;当比例小于70%时,再支付只能就按实际的比例来支付。而且它也不用把年度支付数额封顶[9]

如果本年度大额医疗费用数额大于收入,其超出的部分从下一年的大额医疗费用统筹基金中解决。如果连续两年还是超支状态,大额医疗费用统筹基金支付比例从原来的80%降到75%,扔出现超支,就只能提高筹集基金的标准了。

2.1.2 城乡重特大疾病保险制度。城乡居民重特大疾病保险是由政府主导,商业保险机构办理的模式。其目标是规避城乡居民高额的卫生费用的支出。而且其要求实际上的医疗费用支付比例不能低于50%。然而,目前制度范围内的住院报销费普遍达到了70%,在实行大病保险后,在医院住院治疗的费用在70%的基础上,远远超过了原则上的50%的合规支出。

在2013年,柳州和钦州两市进行了城乡居民的大病保险试点。在此看来,事实上城镇居民大病保险的实际支付都已经超过了54%,柳州市的合理范围内的报销比例已经快超过62%了,钦州市是59.2%,两地同时确定了不予支付的范围[10]

3 我国重特大疾病医疗保险模式

3.1 厦门模式

厦门是1997年开始实施政府主导,专业经办的职工补充医疗保险制度,到现在十几年的探索和经验,厦门的大病保险的逐渐成熟,为我国的大病保险开辟了一条成功之路。厦门大病保险的成功给中国的这类保险给了良好的开端,它的被保对象主要面对厦门当地的人群,即使是外来务工只要住够两年,买过这种保险就可以。厦门的大病保险囊括了各式各样的重疾,当患者需要自己花费十几万时,大病保险就会起到作用。其赔付率是职工大病保险为95%,最金额为40万元;城乡居民大病保险为80%,最高金额35万元,都高出国家50%的规定比例[11]

厦门的大病保险是由政府主控、社会各界集资和进行市场方向的运作,让当地社保局成为投保人,给个大保险机构投保。由商业保险公司专业管理风险和“一站式”结算相结合的服务方式。在提增社会各个阶层的保障力度以及优化医疗资源利用率上发挥了不可磨灭的作用。

厦门的大病保险是由政府主控、社会各界集资和进行市场方向的运作,让当地社保局成为投保人,给个大保险机构投保。由商业保险公司专业管理风险和“一站式”结算相结合的服务方式。在提增社会各个阶层的保障力度以及优化医疗资源利用率上发挥了不可磨灭的作用。

3.2 无锡模式

无锡在2013年建设大病保险时,无锡的城镇居民和城镇职工都算入大病保险范围内。而且无锡市还做到报销标准统一、筹资标准统一、服务标准统一等三个统一。无锡市对重特大疾病等大病保险没有设立封顶线。其报销方式为,医疗费用1.7万元到5万元的大病保险报销比例为50%,医疗费用5万元到10万元的大病保险报销比例为60%,超过10万元的部分大病保险承担的比例为80%[12]

无锡市还实行一站式结算方式,就大病保险,在无锡就医直接刷卡结算和在外地就医就

“一站式”报销服务相结合,即被保险人在无锡就医结算直接用刷卡,大病保险和基本医疗保险承担一定比例,而且直接从总费用中扣除;外地就医的被保险人回无锡向社保报销时,大病保险和基本医疗保险实行一站式报销。

无锡市也是政府主导,商业保险公司承办的运营模式。保险公司利用专业特点,管理和承担风险,能够有效地控制医疗费用,商业保险公司全国范围内统筹资金的运营特点,提高大病保险的统效果。加强其抗风能力,提高保障水平,还能利用自身网络等便捷的优势为居民提供便利。同时利用商业保险的专业化管理优势和市场化经营的方式,提高运营效率,也有利于促进提高基本医保的经办效率;有助于促进健康保险业发展,推动构建多层次医疗保障体系。

3.3 太仓模式

2011年开始的太仓市的大病再保险是,2008年的城乡统筹的基础上成立的。太仓市把新农合和城居保连接起来建成居民医保制度。只要没有参加职工医保的居民都可参加居民医保。它实行统一的缴收规则,同时也享用政府补助和医保待遇。城镇职工医保也已算进太仓市的大病保险的范围里。

太仓模式的一个不同点是,它根据市民的卫生费用来定医保承担的费用标准,它没有疾病限制,也没有封顶线。太仓市的大病保险的筹资标准是,职工每个人每一年59元,居民是每个人每一年20元,直接从基本医保统筹基金筹资设立,由商业保险公司经办,被保险人自付住院医疗费用超过1万元的提供累进比例报销53%-82%,总之个人自付越高,保险比例也随之增高[13]

太仓市为了提增保障力度,让商业保险公司运作和管理。2011太仓市与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务,为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。在太仓医保结算窗口旁边,并排竖立着再保险(保险公司)的结算窗口[14]。人保健康投入了8个专业人力,专业化的管理信息系统,权威性的医疗审核专家队伍等多项资源,在太仓人社局、医保中心指导与配合下,参与到基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节,实现了基本医保与大病保险经办一体化。

4 我国重特大疾病医疗保险存在的问题

4.1 重特大疾病的界定问题

到目前,对重特大疾病我国没有明确的判断标准。普通医保一般都是从医学角度来判定的,但是对重特大疾病不能简单地判定和量化。如果仅仅从病种的分类来判定承保范围的话就不太公平。但是又单从医疗费用的多少来判定,会让一些患有重病的人因为费用未达标而不能成为重特大疾病医疗保险的收益者,从而又违背了医疗保险是为了社会公平而建立的基本原则。也就失去了医保的“初心”。

到目前疾病诊断仍然存在不确定性,疾病种类的分类和判定仍然没有标准化和规范化,药品的选择也比较多,患者的身体素质和体制都有所差异,对重特大疾病的判定增加了不少难题。

4.2 法律法规的不健全

目前国内没有一个对重特大疾病的全局性的法律法规。还没有一个,全国统一性的,规范的、完全符合我国国情的重特大疾病医保的内容、原则和管理方式都没有比较完整的,有关法律法规、政策和制度,大病保险的运营和承办、管理等都缺少有效的制度基础[15]

4.2.1 管理方面的问题。 目前主要问题是,医保制度的实施过程中统筹层次比较低,管理又比较分散。这对重特大疾病医保的政策意义和实践效率的影响是比较大的。一方面,分散的管理会造成,本来就有限的基金应对风险的能力大大减弱;两一方面,会造管理者多和管理重复的问题,导致管理效率低下,没达到政策的目标。

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